Contact & Route Naam patient:Geboortedatum:Geslacht Man Vrouw TelefoonnummerEmail patient Naam verwijzerPraktijkEmail verwijzer Naam tandarts (alleen bij verwijzing door vrijgevestigde mondhygiënist)Praktijk (alleen bij verwijzing door vrijgevestigde mondhygiënist)Email tandarts (alleen bij verwijzing door vrijgevestigde mondhygiënist) Reden van verwijzing:(Bij spoedklachten gelieve telefonisch contact op te nemen) Parodontologie Parodontale behandeling en onderzoek Parodontale chirurgie Recessiebedekking Mucogingivale onderzoek en behandeling Klinische kroonverlening Frenulectomie Anders, nl: Anders, nl:Peri-implantitis: Onderzoek en behandeling Anders, nl:De patient is parodontaal voorbehandeld:* Ja Nee De parodontale nazorg wordt uitgevoerd door Gelreland* Ja Nee Heeft u eventuele relevante documenten en/of röntgenfoto’s? Deze kunt u digitaal aanleveren door deze als bijlage mee te zenden. Upload hier uw relevante documenten en/of röntgenfoto's. U kunt meerdere bestanden toevoegen. Sleep bestanden hierheen of Selecteer bestanden Max. bestandsgrootte: 32 MB. Ruimte voor een korte toelichting:PhoneDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd. Δ
